[注意事項]
※保護者の方がご入力ください。(全て必須項目です)
※お預かりした個人情報は、本イベントの管理・運営に限って使用します。
※「ncq.jp」のドメインからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

      

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ご参加日時 * @クイズ形式の参加型授業
     
Aカードゲーム型アイデア創発ワークショップ
   
@とAの両方を同時にお申込みできます。
参加者氏名 *
年齢 性別

※対象は小学3年生以上とさせていただいております。

参加者氏名(フリガナ) *
保護者氏名 *
年齢 性別
保護者氏名(フリガナ) *
*                     
ご自宅住所 * 郵便番号 * 〒    例)8120011 ハイフンなし
都道府県
住所 *
  例) 福岡市博多区博多駅前○-3-6
電話番号 * 電話番号 * 例)0921112222 ハイフンなし
当日の緊急連絡先(携帯電話) * 例)09011112222 ハイフンなし
メールアドレス *
メールアドレス *
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